Eşti aici

recuperarea genunchiului dupa traumatisme,interventii chirurgicale

GENERALITATI - definitie, clasificare, date epidemiologice;

Genunchiul este cea mai mare articulatie importanta a corpului. Prin pozitia sa, prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, ca si prin slaba sa acoperire cu tesuturi moi, el este deosebit de predispus si vulnerabil atat la traumatismele directe, cit si la cele indirecte. Genunchiul sufera si in cazul unor imobilizari impuse de tratamentul anumitor afectiuni sau traumatisme.
Particularitatea recuperarii consta in strinsa interdependenta dintre functia articulara si valoarea anatomo-functionala a musculaturii sale.
La genunchi întâlnim toate tipurile de traumatisme şi lezări a tuturor tipurilor destructuri articulare:
1. Leziuni ale părţilor moi:
• Tegumente şi ţesut celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri);
• Tendoane şi muşchi (întinderi, rupturi, secţionări, dezinserţii);
• Vase şi nervi (rupturi, secţionări)
2. Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale :
• Epifizelor femurale, tibiale sau peronale;
• Rotulei.
3. Leziuni articulare
• Plagi articulare;
• Rupturi ligamentare;
• Entorse;
• Luxatii;
• Leziuni meniscale.

Ruptura de menisc este un accident survenit pe o meniscopatie preexistenta care a creat o degenerescenta, cu sau fara depunere de calcar. Se poate prezenta ca ruptura longitudinala completa (care este caracteristica mai ales meniscului extern) sau ca ruptura oblica sau combinata cu dezinsertie.

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior are un dublu rol:
- asigurarea statica in momentul de sprijin;
- asigurarea elevatiei piciorului in momentul balansului pentru orientarea piciorului in functie de denivelarile de teren.
- Genunchiul joaca un rol important in foarte multe momente si activitati uzuale si profesionale.

ETIOPATOGENIE – cauze, mecanisme, anatomie patologice

Factorii vulneranti care pot actiona asupra genunchiului sunt:
a) Factori mecanici;
b) Factori fizici;
c) Factori biologici;
d) Factori chimici.

Anatomia patologica
Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulatiei genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune (entorse, luxati, fracturi).

Leziunile meniscului compromit vascularizatia acestuia, ceea ce explica de ce tratamentul conservator are putine sanse de reusita, indicatia terapeutica raminind cea chirurgicala.
Leziunile de menisc sunt formatiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa. Meniscurile au rol de a creea o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a creea o mai buna repartitie a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare.
Ruptura de menisc se poate prezenta ca:
• ruptura longitudinala (complexa) caracteristica mai ales meniscului intern;
• rupturi transversale, caracteristice meniscului extern,
• ruptura oblica
• combinata cu dezinsertia fie a coarnelor fie periferica.

Meniscurile sunt bine ancorate (in special cel intern) la structurile din jur: la femur , la tibie, la rotula, ligamente incrucisate, capsule, ligamentul lateral si intern. Meniscul intern este cel mai expus traumatizarii (80% din leziunile meniscale), datorita fixitatii lui la structurilor din jur (mai ales la ligamentul lateral intern) ca si presiunilor mai mari ce se exercita asupra lui prin condilul femural intern, prin care trece proiectia centrului de greutate a corpului.
Exista trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului:
• flexie urmata de o extensie puternica asociata cu o rotatie a genunchiului in timp ce tibia este fixata, prin blocare la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauza frecventa (56 % din rupturile de menisc sunt intilnite la fotbalisti).
• Asocierea concomitenta a unei flexii cu rotatie externa si vag fortat, ceea ce deschide interlinia interna articulara si va incarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.
• In cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente, incrucisate sau laterale.

SIMPTOMATOLOGIE SI CRITERII DE SUSTINERE A
DIAGNOSTICULUI:
a) examenul clinic – semne subiective si obiective
b) investigatii paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator

Simptomatologia clinica este relativ comuna.
La fracturi bolnavul prezinta:
- durere intensa;
- tumefiere a genunchiului;
- hemartroza abundenta;
- impotenta functionala,
- echimoza, mai ales in spatiul popliteu.

La luxatii bolnavul prezinta dureri spontane care se intensifica la incercarea de flexie a gambei. Palparea arata relieful rotulian deplasat, iar in locul rotulei o depresiune in fundul careia se [alpeaza condilul si trohleea femurala. Genunchiul poate fi blocat in extensie sau in usoara flexie. Luxatia rotulei se reduce ortopedic, dupa care se pune un burlan de gips. Uneori se intervine chirurgical executind o palectomie.

La ruptura de menisc, bolnavul prezinta o durere violenta, brusca insotita de impotenta functionala imediata. Uneori apare blocajul articular, hidrartroza este aproape regulata, iar hemartroza este destul de frecventa.
Criteriile pentru sustinerea diagnosticului sunt: clinice, radiologice si paraclinice.
Inspectia stabileste:
- tipul constitutional greutatea pacientului si aduc unele precizari privind ortostatismul si mersul pacientilor cu sechele la membrele inferioare;
- pozitia sau atitudinea segmentului lezat;
- deformari articulare;
- aspectul tegumentului si al tesutului subcutanat;
- culoarea tegumentului care poate fi modificata de echimoze, staza venocapilara, ischemie, hiperemie.
Palparea este unul dintre criteriile clinice care stabileste:
- temperatura tegumentelor care indica procese inflamatorii in cazul tegumentelor calde sau algoneurodistrofii in cazul tegumentelor reci;
- gradul de suplete al pielii si tesutului subcutanat urmare al starii de uscaciune sau umiditate a pielii;
- punctele dureroase la presiune;
- pulsatia arteriala.
Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoasa, mobilitatea anormala, articulara sau osoasa, crispatiile tesutului osos sau ale celui cartilaginos.
Masuratorile in afectiunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul sanatos – membrul afectat) si reprezinta alt criteriu clinic. Masuram circumferinta articulara, circumferinta segmentului (crescuta in edem si staza in atrofii) ca si in lungimea membrului sau a segmentului de membru traumatizat.

Bilantul articular este de asemenea, un criteriu clinic si consta in masurarea unghiurilor de miscare articulara (testing-ul articular).
Statica si mersul se studiaza prin aprecierea statica monopolara si bipolara a mersului care, ca produs dinamic, permite evidentierea coordonarii si a mobilitatii articulare in cadrul unghiurilor utile si tuturor fortelor musculare ale membrelor unferioare.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Prognosticul pentru genunchiul operat depide de felul si gravitatea leziunii, dar este de regula favorabil, recuperarea genunchiului operat fiind totala daca tratamentul este bine ales si corect aplicat. Exceptie fac persoanele in virsta la care pot aparea procese de osteoporoza si osteoscleroza.

TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic

Tratamentul igieno-dietetic in cadrul genunchiului operat nu este specific.
Daca bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine sa nu consume lipide sau glucide (piine, fainoase, zahar) deoarece articulatia si asa suferinda va fi ingreunata si mai mult de greutatea provenita din consumul acestor alimente.
Recomandam deci, bolnavului, in perioada spitalizarii consumul de proteine principale cum ar fi: carne, (slaba) fiarta, oua, lapte si brinzeturi.
Cel mai important rol il au vitaminele prin:
- vitamina A, care ajuta la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea ranilor, cresterea rezistentei la infectie;
- vitamina K are actiune antihemoragica;
- vitamina C care asigura functionarea normala a vaselor sanguine;
In general trebuie evitate eforturile profesionale si pozitia ortostatica prelungita.

Tratamentul profilactic consta in evitarea eforturilor mari si bruste, mai ales la sportivii de performanta, la virstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii.

Tratament medicamentos

Medicatie antalgica si antiinflamatoare este administrata cind durerea are intensitati mai mari: infiltratii cu xilina cu/sau fara hidrocortizon (decit in cazul unor forme dureroase limitate, mai ales la insertia tendoanelor la burse sau muschi).
Infiltratia intraarticulara se aplica doar in procesele articulare inflamatorii.
In inflamatia articulara repausul si postura articulara relaxata e prima atitudine a recuperatorului in fata unei articulatii inflamate, cu sau fara lichid articular.
Crioterapia determina o hiperemie activa (dupa o prima si scurta faza de vasoconstrictie), scade viteza de conducere pe nerv, scade activarea receptorilor cutanati (efect antalgic) scade spasmul muscular.
Alte proceduri cu rol antalgic si antiinflamator sunt: parafina, ultrasunetele si undele scurte.

Tratament ortopedico – chirurgical

Tratamentul ortopedic foloseste metode care vizeaza reducerea deformatiilor sau a fracturilor prin manevre externe si mentinerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.
Mobilizarea ortopedica se realizeaza cu ajutorul aparatului gipsat a tractiunii continue. Imobilizarea gipsata se aplica atit la fracturi cit si in cazul unor afectiuni care necesita punerea in repaus a unui segment. In situatii postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat si pentru corectarea si mentinerea corectiei unor deformari congenitale sau dobindite. In cazul esuarii tratamentului ortopedic, se indica tratamentul chirurgical.
Tratamentul ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat pe o perioada de 3-4 saptamini este recomandat in fracturile de rotula, fractura supra si intercondiliana si fractua de platou tibial. In fracturile cu deplasare se recomanda insa tratamentul chirurgical. Mersul cu sprijin va incepe dupa circa doua luni.

Chirurgia ortopedica s-a extins treptat depasind in prezent, indicatiile clasice din cadrul traumatologiei.
Interventiile chirurgicale ortopedice se pot clasifica astfel:
- Operatii care se adreseaza elementelor angrenate ale artrozei si care au un scop simptomatic paleativ;
- Operatii care inlocuiesc articulatia – artroplastia totala;
Genunchiul poate fi operat pentru repararea unor leziuni traumatice ca:
a) Rupturi de menisc (foarte des intilnite);
b) Leziuni ale genunchiului lax, post-traumatic;
c) fractura supra si intercondiliana;
d) Fractura de platou tibial;
e) Luxatii ale genunchiului.
Pentru restabilirea miscarilor ale genunchiului se poate efectua o artroplastie a genunchiului, operatie ce consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unei articulati cu o proteza metalica. Artroplastia este o operatie complicata, mai ales prin posibilitati multiple de infectii, embolii gazoase, flebite, infundarea platourilor tibiale, paralizii ale sciaticului popliteu extern.
Artroplastia se prezinta sub doua forma: proteza partiala sau totala .
Protezele prezinta si mari beneficii, ca refacerea functiei membrului inferior prin reducerea durerii si recistigarea mobilitatii, cel putin partial si a capacitati de mers.
Ruptura de menisc are indicatie operatorie majora, deoarece instalarea procesului degenerativ al genunchiului este accelerata. Menisccectomia este o operatie intra-articulara prin care se realizeaza curatirea genunchiului de o serie de elemente anatomice, inclusiv in indepartarea meniscului rupt. Meniscul rupt poate fi indepartat in intregime sau numai fragmente rupte, in locul ramas liber formindu-se un un nou menisc din tesut fibros. Dupa operate, genunchiul este strins intr-un pansament compresiv pentru a impiedica hemartroza si este imobilizat pe atela.
Reeducarea incepe a doua zi dupa operatie cind piciorul se afla pe atele. La inceput se executa contractii izometrice pentru cvadriceps aflat in exces. Contractiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare ora, pina cind muschiul devine suficient de puternic. In acest moment se fac ridicari ale membrului inferior cu atela cu tot. Daca tratamentul a fost bine efectuat, dupa 10-15 zile se obtine o musculatura buna si se poate trece la mers. Uni autori recomanda inceperea mersului dupa 48 ore de la operatie, mentinind atela.
In exercitiile de mers se va urmari:
- ca piciorul sa fie intins din genunchi, in faza de sprijin anterior;
- sa se corecteze tendinta de leganare laterala provocata de teama de a calca pe piciorul operat;
- sa se corecteze inclinarea trunchiului tinind bratul din partea piciorului operat in sus pe linga cap;
Dupa 30 zile de la operatie, mersul trebuie sa fie corectat, intirzierile fiind de multe ori provocate de graba de a merge cu un picior insuficient pregatit si dureros.

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

Obiectivele tratamentului balneofiziterapeutice sunt:
a) reducerea durerii, care este factorul determinant in cadrul recuperarii deoarece gonalgia ingreuneaza sau face imposibila aplicarea programului recuperator;
b) obtinerea stabilitatii, care este de fapt principala functie a genunchiului;
c) obtinerea mobilitatii;
d) coordonarea miscarii membrului inferior.
Remobilizarea articulara reprezinta obiectivul principal al recuperarii sechelelor articulare posttraumatice si postoperatorii. Mobilitatea articulara se realizeaza prin miscari pasive si active. Rolul principal al mobilizarii articulare este ace4la de a dezvolta abilitatea miscarilor. Stabilitatea articulara se obtine prin tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se executa exercitii izometrice, miscarii de rezistenta si se aplica diverse metode ortopedice.
Stabilitatea articulara inseamna de fapt:
- o articulatie indolara;
- o articulatie fixata pe o musculatura puternica;
- o articulatie protejata de mobilitati anormale prin capsule si ligamente interne.
Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmaresc patru obiective esentiale:
a) Indoloritatea;
b) Stabilitatea;
c) Mobilitatea
d) Coordonarea;
a) Indoloritatea se obtine prin:
- administrarea unei medicatii antiinflamatorii si si antialgice generale;
- crioterapia sau termoterapia ( dupa caz);
- electroterapia;
- roentgenterapia;
- repaus articular;
- interventii chirurgicale.
b) Stabilitatea genunchiului are doua aspecte:
- stabilitate pasiva – stabilitate ortostatica;
- stabilitate activa – stabilitate in mers;
Stabilitatea pasiva, mai ales in cazul genunchiului operat fara succes, poate fi obtinuta cel putin partial prin:
- tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;
- cresterea rezistentei ligamentare;
- evitarea cauzelor care afecteaza genunchiul ca: obezitatea, ortostatism si mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternica, flexie – extensie libera, in momentul trecerii de la o pozitie de repaus la ortostatism, etc.
- aplicarea unor orteze care sa preia stabilitatea laterala sau posterioara a genunchiului
Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati, respectiv:
- muschiul cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se executa contractii izometrice si exercitii cu contrarezistenta:
- muschiul tensor fascia lata se tonifica prin flexii si extensii ale soldului, din decubit lateral.
c) Mobilitatea genunchiului operat, este limitata. Pentru redarea mobilitatii genunchiului operat se urmareste reducerea flexum-lui. Si cresterea amplitudinii flexiei. In timpul imobilizarii genunchiului dupa operatie, se pot face mobilizarii pasive constind dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimba alternativ, ca:
- tractiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei pozitii vicioase articulare asociate cu caldura pentru a usura durerea rebela articulara pentru scaderea presiunii interarticulara;
- tractiunii discontinue, care se aplica in timpul noptii sau in perioada de repaus;
- mobilizare pasiva asistata, care se executa in relacxare partiala sau totala de care Kinetoterapeut in toate sensurile, cu miscarii ample articulare;
- mobilizarii autopasive, care sunt o combinatie de exercitii pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea sa le repete de mai multe ori pe zi;
- mobilizarea activa executata de pacient, care constituie baza Kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.
Mobilizarea activa se face in scopul cresterii treptate a amplitudinii, miscarii in toate planurile de mobilitate a articulatiei. Se executa miscari ritmice de flexie – extensie ale piciorului si exercitii gestice uzuale pentru readucerea functionala a genunchiului. Se nai executa mecanoterapie si scripetoterapia.
Recuperarea integrala a bolnavilor operati de menisc se bazeaza pe un program recuperator bine condus. Postoperator, genunchiul este mentinut in extensie 10 zile cu o atela gipsata.
Recuperarea incepe a doua zi dupa interventie si consta in :
- contractii izometrice cvadricepsului, din ora in ora;
- imobilizarii ale piciorului;
- ridicarii pasive ale piciorului cu genunchiul intins, incepind dupa 3-4 zile de la operatie;
- exercitii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dupa scoaterea bandajelor;
- mers cu baston din a 10-a zi de la operatie.
Recuperarea continua cu:
- electroterapie antalgica si antiinflamatorie;
- tonifierea cvadricepsului;
- masaj coapsa-gamba, cu evitarea genunchiului;
- mobilizarea articulatiei;
- crioterapia;
Din saptamina a 3-a se incepe urcatul si coboritul scarilor.
Procedurile folosite pentru recuperarea genunchiului operat sunt urmatoarele:

TRATAMENTUL PRIN HIDRO - TERMOTERAPIE
( tehnica, efecte)

HIDROTERAPIE

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.
-Dusul cu aburi
Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra unor regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte.
Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj.
La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .
Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hieremie si resorbtie locala.
-Dusul-masaj
Acesta consta in aplicarea mat multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat un functie. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute.
Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.
Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.
-Baia kinetoterapeutica
Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 .
Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.
Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.
-Baia cu masaj
Intr-o baie umpluta apr.3/4 cu apa la temperatura de 36-390 C se executa masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscuta.
Aceasta si baia kinetoterapeutica este indicata in redorile articulare cu tendinte la anchiloza.

TERMOTERAPIE

-Compresele cu aburi
Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.
Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor.
Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute.
Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.
-Inpachetarea cu parafina
Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.
Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22°.
Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.
-Ungerile cu namol
Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capull ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela.
Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.
Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE (tehnica, efect)

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

A.Curentii de joase frecventa

Curentii diadinamici
Curentii diadinamici utilizand aplicatia tranzversala a electrozilor (articulatia intre cei doi poli) preferand formula:
a) difazat fix, care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati cu un decalaj de ½ perioada. Varfurile impulsurilor sunt asemanatoare insa ramanand la un anumit nivel, de unde rezulta o curba asemanatoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma ½ sinusoidala.
b) perioada scurta, in care, la intervale regulate de 1 secunde, se alterneaza brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secunda, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secunda. Durata este de un minut.
c) perioada lunga este o forma speciala de suprapunere a doi curenti de 50 impulsuri. Alternanta dintre monofazat si difazat, in cazul perioadei lungi, se face intre 3 si 10 secunde. Durata este de 2minute.
Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicatii pe zii.

Curentii Trabert

Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.
Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

Curentul galvanic

Prin actiunea hiperemianta pe care o are este utilizat in fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent si la catod si la anod. Se utilizeaza intensitati mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substante cu efecut antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obisnuita, dar fara a se putea face vreo apreciere asupra substantei si mai ales a cantitatii acesteia.
La anod, se aseaza solutia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaza durate mari, 20-30 minute pentru o sedinta.

B.Curentii de medie frecventa

Efectul analgetic al curentilor de medie frecventa se obtine utilizand mai ales frecventele de 10000 Hz si forma modulata de scurta perioada la 200 modulatii pe secunda, pe care eventual le reduce pe parcursul sedintei.
Ca forma particulara de aplicare a curentiilor de medie frecventa este interferenta in profunzimea tesuturilor a doi curenti sinusoidali de medie frecventa care realizeaza prin interferenta un curent de joasa frecventa. Se inconjoara articulatia cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se in general, ca formula antalgica: manual 100/ps –5 minute, spectru 0-100/ps –10minute, manual 100/ps –5 minute.
Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procrdura antalgica apare mai ales in cazurile in care pielea prezinta o sensibilitate deosebita nu ar suporta aplicarea curentilor de joasa frecventa.

C. Curentii de inalta frecventa

Curentii de inalta frecventa sunt curenti alternativi, a caror frecventa este in medie mai mare de 500000 oscilatii pe secunda, a caror limita inferioara este de 100000 Hz, iar limita superioara de 300000000 Hz.

Se utilizeaza in practica:

a) Undele scurte
Cu electrozi de sticla sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozand dupa dorinta intensitatea efectului caloric, de la senzatia de caldura puternica (doza IV) la subsenzatia termica (doza I sau dozele reci), in functie de starea locala articulara. Cu cat procesul inflamator articular este mai intens, cu atat doza de ultrascurte va fi mai redusa (dozele I-II). Durata tratamentului este variabila pana la 15-20 minute.

b) Undele decimetrice si microundele
Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acesruia de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

C ) Ultrasunetul

Aplicarea indirecta a curentul de inalta frecventa prin transformarea acestuia in oscilatii mecanice prin vibratiile unui ctistal piezoelectric. Ultrasunetul determina efect caloric dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra proprioreceptotilor si curentii de joasa frecventa. Utilizam dozaje reduse (0,4-0,8W/cm patrati), in functie de zona tratata, asociind si efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon si eventual si alte antiinflamatorii). Durata este intre 3-10 minute.

D. Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii inflarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa –numitei helioterapii.
Aplicatiile de radiatii inflarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.
In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80°).
In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala.
Efectul radiatiilor infrarosii :
Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.
Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.
Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului sunt:

- actiune sedativa asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;
- actiune hiperemianta locala, de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin inrosirea tegumentului si incalzire;
- inlaturarea lichidelor de staza;
- stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;
- efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu inbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare;
- cresterea metabolismului;
- cel mai important mecanism de actiune este cel reflex.

Descrierea anatomica a genunchiului

Suprafeţele articulare ale articulaţiei genunchiului aparţin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si patelei.Fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulaţii.
Se observa ca:
a) suprafaţa articulara a epifizei distale femurale, reprezentată prin cei doi condili, este curbată înapoi şi de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului;
b) fiecare condil este orientat oblic şi axul său de învârtire este oblic de sus în jos şi din spaţiul intercondilian înspre faţa cutanată;
c) condilul medial este mai proeminent decât cel lateral;
d) condilul medial se afla pe un plan inferior celui lateral;
e) privind din profil se observa cum raza de curbura a celor doi condili descreşte dinainte înapoi (in partea anterioara ea are aproximativ 45 mm, iar in cea posterioara 16 mm), ceea ce face ca suprafaţa articulara a condililor sa apară nu ca un segment de cerc ci ca o curba spirala;
f) condilul medial e mai îngust si mai lung (aproximativ 10 mm) decât cel lateral (aproximativ 8 mm);
g) cei doi condili diverg dinainte – înapoi, astfel că diametrul transversal al extremităţii inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară. Condilii femurali sunt acoperiţi de un cartilaj hialin, gros de 2-3mm.
Meniscurile intraarticulare
Sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosile articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanţă între suprafeţele condiliene femurale şi fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secţiune verticală, fiecare menisc prezintă:
- două feţe, dintre care una superioară, concavă care răspunde condilului femural şi alta inferioară, plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare tibiei;
- o bază (circumferinţă laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă;
- o creastă (circumferinţă medială) cu mult mai subţire şi întinsă înspre centrul articulaţiei, de care rămâne separată printr-o distanţă de 6 – 8 mm;
- câte două extremităţi: una anterioară şi alta posterioară, numite coarne. Meniscurile se inseră pe platoul tibial exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile şi alunecă pe platoul tibial în timpul mişcărilor;

a) Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar de o mică întindere la nivelul eminenţei intercondiliene. Se inseră prin cele două coarne la nivelul eminenţei intercondiliene.
b) Meniscul medial are forma unei semilune; are o întrerupere medială mult mai mare. Prezintă inserţii mai îndepărtate şi anume: prin cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o ???? transversală, numită “ligamentul transvers al genunchiului”. Formula mnemotehnică pentru forma meniscurilor intraarticulare este Oe – Ci (O extern, C intern).

Tehnica masajului

Masajul genunchiului operat se executa prin cumularea unei serii de manevre ce se adreseaza la inceput musculaturii coapsei si gambei urmind incalzirea zonei prin cresterea circulatiei sanguine locale.
Uneori exte necesar sa se insiste asupra acestor regiuni datorita procesului de hipotrofie musculara ce poate apare in timpul imobilizarii post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire si framintare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dupa aceea se trece la masajul propriu-zis al articulatiei genunchiului. Maseurul se va orienta asupra capsului ligamentare care uneste cele trei oase: femurul, tibia si rotul.
Se incepe cu manevrele de introducere tinind genunchiul bolnav in flexie si netezind de la articulatia genunchiului in sus spre muschiul cvadriceps care in afectiunile articulare ale genunchiului prezinta aproape intotdeauna o atrofie pronuntata. In continuare se trece la frictiune in sus, in jos, lateral sau circular. Se procedeaza in felul urmator: se aplica policele pe ambele margini ale sacului capsularm cuprinzind cu celelalte degete fosa poplitee, intorcindu-se pe aceias drum, pana la tuberozitatea tibiei. In parte inferioara se executa frictiunea mai mult in sens orizontal.
Masajul partii posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a patrunde cu degetul mediu si index linga tendoanele muschilor flexari in profunzime si frectionind orizontal, vertical si circular. Masajul se incepe cu netezirea, dupa care urmeaza Kinetoterapia.

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

In prima saptamana(6 sedinte)

*prima zi - contractii izometrice a le cvadricepsulului si fesierilor ,flexi , extensii din articulatia gleznei
-flexii din CF(45%) , cu genunchiul intins ,abductii din CF (20%)cu genunchiul itins ,circumductii din CF cu genunchiulintins (3 serii/5 saptamani),miscarea este pasivo-activa.

*a doua zi - aceleasi exercitii din culcat la care se adauga cele din stand (pacientul isi asigura stabilitatea ,tinandu-se de scaun )
-flexii din CF ,abductii din CF ,extensii din CF ,toate aceste miscari se executa cu genunchiul intins(3 serii/5 repetari)-miscari active.

*a treia zi - acelesi exercitii ,acelesi pozitii,carora li se adauga:
-din asezat la marginea patului ,Kineto mobilizeaza cu multa atentie articulatia genunchiului ,pana la punctulin care apare durerea(se porneste de la o flexie de 35) –miscarea pasiva(3 serii /10 repetari),cu pauza un minut intre ele
-din culcat costal pe partea sanatoasa ,abductii din CF, cu genunchiul intins
-din culcat dorsal :flexia genunchiului cu alunecarea calcaiului pe planul patului.In primele doua zile,miscare pasiva ;
-mers cu ajutorul unui baston Canadian

*a apatra zi – pacientul este dus la sala de gimnastica
-din culcat dorsal :toate exercitiile invatate,cu mentiunea ca miscarile vor fi executatea activ,sub atenta supravegherea a profesorului,crescand numarul de repetari “pompaje”pe o minge
-din culcat costal abductii din CF cu genunchiul intins;
-din asezat :flexi /extensii,alunecari inainte-inapoi a pe o patina;
-din stand la spalier – toate miscarile din articulatia soldului cu genunchiul intins:
ridicarea piciorului operat pe prima sipca,corpulramanand in sprijin pe membrul integru,si incercarea de flexi din articulatia genunchiului prin proiectia trunchiului spre inainte,ridicari pe varfuri,usor joc de glezne,mers cu ridicari pe varfuri la fiecare pas.

*a cincia zi – Pacientul a castigat mult la capitolul fota,prin urmare poate lucra cu un lest atasat pe glezna(sac cu nisip de 750 grame).

*a sasea zi – Pacientul este externat.Masuratorile de final sunt:
-flexii : activa 90 ,pasiva 110
-extensie : Nu exista deficit
-flexie din CF cu genunchiul intins 65

Gimnastica medicala

Genunchiul bolnav este introdus pentru doua saptamani intr-un aparat de sustentie gipsat, deoarece a fost afectat cartilajul articular. In perioada de contentie se executa program de recuperare:
- DIN CULCAT DORSAL :- contractii izometrice de cvadriceps si fesieri (30miscari pe ora – contractie 6s/relaxare 3s);
- flexi/extensii din articulatia gleznei (patru serii a zece repetari);
- flexi si abductii din CF (patru serii a zece repetari).

Se efectueaza exercitii cu toate articulatiile membrului sanatos.
- DIN STAND SPRIJINIT DE SPATARUL PATULUI: miscare activo-pasiva de flexi/abductii/ extensii/ circumductii din CF (din fiecare, doua serii a zece repetari).
Mersul se executa cu ajutorul a doua bastoane canadiene, fara sprijin pe piciorul afectat.
Dupa indepartarea gipsului pacientul va purta o fasa elastica numai la deplasare si noaptea, pentru a stabiliza genunchiul si a il feri de miscari nedorite.
Programul de recuperare se intinde pe durata a patru saptamani:
*In prima saptamana sunt cinci sedinte:
- DIN DECUBIT DORSAL: - contractii izometrice de cvadriceps si fesieri;
- flexi si abductii din CF (miscare activa );
- usoare flexi ale articulatiei genunchiului. Profesorul introduce ambele maini sub zona poplitee si executa cu multa atentie acesta miscare la circa 30 , avand grija ca talpa pacientului sa ramana permanent pe planul patului.
- DIN DECUBIT COSTAL : miscare activ-pasiva de abductie din CF cu genunchiul intins (trei serii a zece repetari).
- DIN STAND LA SPALIER : miscari active din CF cu genunchiul intins (trei serii a opt repetari): cu spatele – flexi; lateral – abductii; cu fata – extensii.
*In a doua saptamana sunt cinci sedinte. Toate miscarile devin active, lucrandu-se incontinuare pentru tonifierea cvadricepsului, a tendonului…….si a fesierilor. In ultima sedinta pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.
- DIN DECUBIT DORSAL: - “pompaje” pe minge, fara a forta flexia;
- flexia gambei pe coapsa (in lant cinetic inchis);
- flexi si abductii din CF (3 serii a 12 repetari).
- DIN ASEZAT LA MARGINEA BANCHETEI: flexia gambei pe coapsa, miscare condusa si controlata de profesor.
Timp de doua luni sunt interzise exercitiile ce implica un lant cinetic deschis.
- DIN STAND LA PALIER: la exercitiile cunoscute se adauga :
- ridicari pe varfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sanatos;
- ridicarea piciorului pe prima sipca si flexia gambei pe coapsa cu usoara presiune pe talpa (2 serii a 10 repetari, lucrand fara durere).
Mersul se face cu sprijin usor (circa30%)pe piciorul operat.
*In a treia saptamana sunt cinci sedinte . toate exercitiile devin active, iar pentru miscarile din CF se introduce lestul de 500g.
- DIN DECUBIT DORSAL: - contractii izometrice de cvadriceps, fesieri si ischiogambieri;
- flexi/ extensii ale articulatiilor gleznei si degetelor (metatarsiene, falangiene si interfalangiene);
- flexia gambei pe coapsa prin alunecare (4 serii a 15 repetari);
- flexi/ abductii/ circumductii din CF cu genunchiul intins (miscare activ-rezistiva cu lest).
- DIN DECUBIT LATERAL : miscare activa libera de abductie din CF a membrului operat (3 serii a 10 repetari).
- DIN ASEZAT LA MARGINEA BANCHETEI : - flexia si extensia gambei pe coapsa (3 serii a 15 repetari) ;
- flexia si extensia articulatiei genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este asezata planta membrului operat.
- DIN STAND LA SPALIER : - 3 serii a 10 repetari pentru fiecare miscare din CF activ-rezistiva cu last de 500g ;
- ridicari pe varfuri, piciorul operat in sprijin 60% ;
- joc de glezna cu sprijin circa 60% ;
- ridicarea piciorului pe prima sipca si flexia gambei pe coapsa prin exercitarea unei usoare presiuni pe suprafata plantara.
*In a patra saptamana sunt cinci sedinte in care continua exercitiile mai sus mentionate, la care se adauga :
- DIN DECUBIT VENTRAL (cu un rulou sub treimea inferioara a fetei anterioare a coapsei) : miscarea activa de flexie a gambei pe coapsa, cu tensiuni finale realizate de catre profesor.
Miscarile din asezat ale articulatiei genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului.
La sfarsitul acestei saptamani pacientul se sprijina aproape in totalitate pe piciorul operat.

TERAPIA OCUPATIONALA

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
- pedalaj de bicicleta;
- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;
- miscare laterala (abductie-adductie);
- mers pe plan ascendent;
- mers pe banda sau pe scara rulanta.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC ( ape minerale, namoluri)

Intrucat sechelele posttraumatice ale genunchiului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.
Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.
Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.
Sechelele post-traumatice ale membrelor intreseaza structuri foarte variate
( oase, muschi, articulatii) si dau complicatii vasculotrofice si psihice. Recuperarea acestor sechele prin metodologia complexa fizico-balneara are o importanta si o eficienta cu totul deosebita. Recuperarea bolnavilor in statiuni balneoclimaterice se face in etapa a II-a, care succede etapa de recuperare si care are loc in servicii de traumatologie in sectiile de ortopedie sau sau in sectiile de recuperare spitalicesti.Nu se vor trata in statiuni fracturile si luxatiile medulare si nici fracturile cu focare de osteomielita.
Contraindicatii pentru recuperare la statiuni au si pseudoartrozele, artritele septice post-traumatice, precum si leziunile de nervi periferici cu sectiunea nesuturata.
Cele mai bune rezultate se obtin in sechele dupa traumatisme si operatii de mambrem dupa ce s-a terminat perioada de imobilizare si dupa ce s-a cicatrizat plaga.

Keywords: 
randomness